Привычный вывих плеча

Привычный вывих плеча

По нашим данным, привычный вывих плеча составляет 2,88% патологии опорно-двигательного аппарата и чаще наблюдается у спортсменов высоких квалификаций: перворазрядников, кандидатов в мастера спорта. Среди них на первом месте по частоте возникновения привычного вывиха находятся самбисты (10,3%), затем следуют представители классической борьбы (7,5%), гимнасты и акробаты (6,7%) и борцы вольного стиля (6,5%).

Симптомы

Спортсмены, страдающие привычным вывихом плеча, предъявляют жалобы на боли в плечевом суставе в покое и при движениях (особенно при отведении конечности), на ограничение подвижности, частые рецидивы и боязнь последующих вывихов, а также на невозможность продолжения занятий избранным видом спорта.Основные клинические симптомы:Симптом Вайнштейна — ограничение наружной ротации отведенного до прямого угла плеча. Этот симптом бывает лучше выражен у больных с большим количеством рецидивов вывиха.

Спортсмену предлагается отвести оба плеча до горизонтальной линии, согнув при этом руку в локтевом суставе. Производя пассивную ротацию за предплечье кнаружи, врач выявляет ограниченность ее на больной стороне. Симптом Бабича заключается в ограничении пассивных движений в плечевом суставе поврежденной руки в связи с защитной рефлекторной контрактурой мышц. Больной, опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы, что хорошо видно при обследовании объема пассивных движений.

Симптом Хитрова — «появление диастаза между головкой плеча и акромиальным отростком при потягивании плеча вниз».Симптом Штутина-I—«симптом относительного удлинения конечности» на стороне вывиха. Симптом Штутина — II— «пониженная сопротивляемость приведению»: плечо на стороне вывиха не может длительно противостоять попыткам обследуемого привести его к туловищу.

Его генез объясняется снижением силы мышц, удерживающих отведенное плечо (средняя и задняя порции дельтовидной, надостной, подостной и малой круглой мышц).Кроме того, следует обратить внимание на такие симптомы, как: гипотрофия мышц плечевого пояса и плеча; болезненность при пальпации подклювовидной области и в межбугорковой борозде; ограничение отведения плеча. У ряда больных можно не обнаружить никаких клинических признаков. Следует помнить, что одна из причин, способствующих возникновению привычного вывиха, — повреждение хрящевой губы (labrum glenoidale).

Раннее выявление этого повреждения имеет большое значение для своевременного и правильного лечения. Labrum glenoidale чаще открывается от края суставной поверхности лопатки в средней части по типу «ручки лейки» и проявляется как симптом «щелканья». Он выявляется следующим образом: больной укладывается на перевязочный стол или кушетку на спину так, что голова и туловище его находятся на одном уровне.

Наружный край лопатки обследуемого сустава должен располагаться по краю стола. Конечность сгибают в локтевом суставе до прямого угла, плечо отводят от туловища до уровня плечевого пояса и спускают вниз. Правой рукой хирург охватывает локтевой сустав, а левой надплечье так, что его I палец находится под ключицей по передней поверхности плечевого сустава кнутри от головки плечевой кости. При таком положении хирург, надавливая правой рукой на локтевой сустав, пытается как можно глубже вставить головку плечевой кости в суставную впадину лопатки.

При этом оторванная labrum glenoidale надвигается на головку плечевой кости. Если после этого быстрым движением уложить плечо на грудь больного, то «надетая» на головку плечевой кости labrum glenoidale соскользнет с нее. В этот момент рука хирурга и сам больной ощущают щелчок, перескальзывание (Ю. М. Свердлов, 1970). Другие виды разрыва labrum glenoidale диагностируются во время операции.

Рентгенологическое обследование плечевого сустава позволяет обнаружить следующие изменения:переломы передненижнего края суставной впадины лопатки;переломы большого и малого бугорков плечевой кости;деформацию головки и большого бугорка (склероз, зазубривание, сглаженность контуров);явления деформирующего артроза суставных концов лопатки и плеча;очаговый остеоартроз в области плечевого сустава; обызвествление в капсуле и окружающих тканях; изменения конфигурации головки, особенно у нижнего полюса;секирообразную головку и др.В ряде случаев рентгенологическая симптоматика отсутствует.

Лечение

Вопросам лечения привычного вывиха плеча посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов. В настоящее время известно более 250 методов операций и их модификаций, но, к сожалению, ни одна из предложенных методик не дает полного и стойкого излечения.

По данным отечественных и зарубежных авторов, процент рецидивов после оперативного лечения привычного вывиха плеча достаточно высок — 0,88-24%.Все эти методики можно разделить на следующие группы:операции на капсуле плечевого сустава; операции мышечной пластики; операции костной пластики; операции тенодеза; операции теносуспензии; комбинированные операции; кожнопластические типы операций; операции аллопластики плечевого сустава; операции ауто-, гомо-, гетеропластики. В нашей стране наиболее распространены операции Вайнштейна, Розенштейна, Дроботуна, Штутина, Хитро-ва и Свердлова.

За рубежом нашли признание операции Путти — Платта, Магнуссона, Николя и др. Ни одна из существующих операций в настоящее время не может считаться радикальной. Решая вопрос об оперативных методах лечения привычного вывиха плеча у спортсменов, мы считаем самой приемлемой методику Ю. М. Свердлова (1968), которая является наиболее надежной, эффективной и обеспечивающей хорошие функциональные исходы.

Она полностью соответствует требованиям, предъявляемым в послеоперационном периоде к опорно-двигательному аппарату спортсмена.Сущность операции Ю. М. Свердлова заключается в создании двух коротких связок, начинающихся на лопатке и прикрепляющихся в области хирургической шейки плечевой кости, создающих условия для стабилизации сустава и располагающихся на пути вывихивания головки, т. е. по передней и внутренней поверхности плеча. Взяв за основу эту операцию, хирурги диспансера № 1 произвели ее модификацию, разработав и внедрив в практику две методики оперативного лечения привычного вывиха плеча у спортсменов (В. Ф. Башкиров, В. Л. Сафонов).

Основная цель разработанных методик — в более надежном укреплении передневнутреннего отдела плечевого сустава и упрощении техники оперативного вмешательства. Операция проводится под общим обезболиванием.

Делается разрез кожи по дельтовидно-грудной борозде длиной 8—10 см, начиная на 1 —1,5 см книзу от клювовидного отростка лопатки, и оставляется латерально большая подкожная вена. После рассечения фасции, следуя по ходу разреза, тупо разъединяют мышечные волокна дельтовидной и большой грудной мышц и подходят к клювовидному отростку и межбугорковой области плечевой кости. Вскрывается влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и частично капсулы сустава. В процессе выделения сухожилие осторожно освобождается от спаек, отводится в сторону и берется на держалку.

Производя умеренную наружную ротацию плеча с отведением большой грудной мышцы кнутри, выделяется клювовидный отросток лопатки с прикрепляющимися к нему сухожилиями короткой головки двуглавой и клювовидной мышц. Из сухожильного растяжения названных мышц вскрывается сухожильно-мышечный лоскут размерами 7×2, 5×0,7 см с основанием у клювовидного отростка и сшивается в трубочку тонким кетгутом и шелком. Образовавшийся дефект в месте взятия лоскута ушивается. При отведении плеча до угла 90° и наружной ротации в области шейки плечевой кости долотом выкраивается П-образный костно-надкостничный лоскут, основанием обращенный книзу, и формируется костный желоб.

Через него (чрезкостно) проводится 2—3 лавсановые нити, которыми прошивается вновь образованная связка. Она фиксируется в костном ложе, прикрытая сверху П-образным костно-надкостничным лоскутом с фиксацией последнего.

Плечо переводится в нейтральное положение. В области малого бугорка (у основания его внутренней поверхности) долотом формируется костный желоб. Сухожилие длинной головки бицепса подтягивается книзу, плечо поддается кверху и центрируется в суставной впадине лопатки.

Затем сухожилие фиксируется чрезкостными лавсановыми швами в костном желобе в области малого бугорка.Капсулу сустава ушивают кетгутовыми швами. Рану послойно ушивают наглухо.

Предложенная операция отличается от операции Ю. М. Свердлова следующим: во-первых, значительно упрощена техника оперативного вмешательства, так как капсула плечевого сустава вскрывается не всегда (только при подозрении на повреждение хрящевой губы суставной впадины лопатки); во-вторых, не производятся манипуляции на костном ложе межбугорковой борозды, стенки которой у спортсменов нередко склерозированы. Фиксируя сухожилие длинной головки бицепса в костном желобе малого бугорка, в этом случае не производят укорочение сухожилия, а сразу создают более короткую связку, подвешивающую плечо и препятствующую чрезмерному размаху движения в суставе. Фиксация сухожилия в костном желобе является более прочной и надежной.

Метод II. Операция У-образной сухожильно-мышечной пластики двух связок плечевого сустава при привычном вывихе плеча. Делается разрез кожи, открывается доступ к плечевому суставу, вскрывается влагалище сухожилия длинной головки бицепса и освобождается от спаек.

Затем выделяется клювовидный отросток лопатки. Выкраивание и формирование сухожильно-мышечного лоскута проводятся так же, как при методе I. При отведении конечности до 65° и незначительной наружной ротации в области малого бугорка плечевой кости, отступая от внутреннего края его основания на 1 —1,5 см (что зависит от степени растяжения сухожилия длинной головки бицепса), долотом выкраивается П-образный костно-надкостничный лоскут. Формируется костный желоб, в который укладываются две сформированные связки из сухожилия длинной головки бицепса и сухожилий короткой головки и клювоплечевой мышц и фиксируются в костном желобе чрезкостными лавсановыми швами.

Обе вновь сформированные связки сшиваются кетгутовыми швами между собой. Сверху накладывается П-образный костно-надкостничный лоскут с фиксацией последнего шелковыми швами к надкостнице. Капсулу сустава спереди ушивают кетгутом.

Рана послойно зашивается наглухо.Предложенная методика кроме несложной техники исполнения отличается повышенной устойчивостью к возникновению рецидивов вывиха, прежде всего за счет создания двух коротких связок с одной точкой фиксации на пути вывихивания головки, а также биологической и физиологической совместимости сшиваемых тканей. Оперированная конечность фиксируется торакобрахиальной гипсовой повязкой сроком на 4 недели.

Материалы на сайте представлены в справочных целях. Перед применением тех или иных рекомендаций настоятельно рекомендуется посоветоваться с Вашим лечащим врачом!
Tech Nerd theme designed by FixedWidget